Meraklısına Klinik Optik ve Refraksiyon

Elektromanyetik spektrumun retina’ nın duyarlı olduğu bölümü 360 nm (nanometre) ve 760 nm arasında yer alır.

Gözün gelen vizüel bilgiyi doğru olarak değerlendirebilmesi için ışığın retina üzerinde doğru şekilde odaklanabilmesi gerekir.
Işık düz bir hat boyunca yol alır. Ama bir ortama gelince kırılır .
Biz buna REFRAKSİYON diyoruz.

Lensler bu şekilde çalışır. Gözümüz de bu şekilde görür.
Burada foküsün, uzak objeleri ve yakın objeleri görebilecek şekilde ayarlanabilir olması gerekir (AKOMODASYON).
Gözün refraktif komponentlerinin (gözün foküs gücü)
** 2/3 ünü kornea ve “hava-gözyaşı” arayüzeyi
**1/3 ünü lens oluşturur.
Kornea ve lens kendilerine gelen paralel ışınları toplayıcı (KONVERJANS) bir ince kenarlı mercek (konveks mercek) gibi davranır. Nedeni:

• Korneanın refraktif indeksi havadan büyüktür.
• Lensin refraktif indeksi vitreusdan büyüktür.
• Kornea da lens de sferik bağlamda KONVEKS yapılardır.

DİOPTRİ: Bir lensin refraktif gücünü gösterir. Bir lensin fokal mesafesinin metre cinsinden bir bölüsüne (1/ metre) Diopri (D) denir. Örnek: 2D lik bir lensin fokal   uzaklığı: 50 cm dir.
Korneaya gelen ışınlar kırıcılık (refraktif) indeksi 1 olan “hava” dan refraktif indeksi 1.37 olan “kornea”ya geldiklerinde korneada 40-42 D lik kırılmaya uğrarlar.
Kırıcılık (refraktif) indeksi 1.33 olan “ön kamara sıvısı” ndan refraktif indeksi 1.41 olan “lens” e geldiklerinde lensde 20 D lik kırılmaya uğrarlar.

Böylece gözün toplam refraktif (kırma) gücü yaklaşık 60-62 D olur.

GÖRME İŞLEVİ NASIL GERÇEKLEŞTİRİLİR:

İris daha fazla ışık girmesi için dilate olur: Pupilla göze gelen ışık miktarına bağlı büyüklüğünü değiştirebilen bir kapı deliği gibidir. İris dilate olur- pupilla daha genişler – karanlık ortamlarda göze daha fazla ışık girer. Fazla ışık olan ortamda ise kasılarak gözeışık girişini azaltır.

Lens görüntüyü retinaya düşürür: Göz bir büyüteç mercek gibi davranır. Gözde kendilerine gelen paralel ışınları kırarak konverjans sağlayan iki adet lens sistemi vardır, göz bu iki lens sistemini kombine kullanır: Kornea ve lens. Kornea lense göre ışınları daha fazla kırma gücüne sahiptir  ancak lens,  şeklini değiştirebildiği için kendine gelen farklı mesafedeki ışınları retinaya düşürebilir.
Lens şeklini ve fokal mesafesini değiştirebilir: Gözün muhteşem özelliklerinden biri lensin şeklini değiştirebilmesidir. Lensin amacı görüntüyü retinaya düşürebilmektir. Yakındaki bir kitaba –uzaktaki ağaca- bakarken silier kaslar kasılıp gevşeyerek lensin fokal mesafesini ayarlayacak şekilde şekil değiştirmesini sağlarlar. Böylece göz görüntüyü retina üzerinde tutar. Gözün bu şekilde lensin fokal mesafesini değiştirebilme işlevine AKOMODASYON denir.
Eski optik bilgilerimizden ince bir lensin bir objenin görüntüsünü nereye düşürdüğünü objeden çizili 3 doğru ile bulabildiğimizi biliyoruz.

İnce Lens formülü şunu söylüyor (GAUSS LENS FORMÜLÜ)

Bu şu demek: Obje yeri değişince görüntü yeri de değişir.

Oysa biz görüntüyü hep retinaya düşürmek zorundayız.  Ne mutlu ki gözümüzün lensi yakına ve uzağa baktığımızda fokal mesafeyi değiştirebilme gücüne sahip. Buna UYUM (AKOMODASYON) diyoruz.
Yine bu nedenle yakına bakınca yakını, uzağa bakınca uzağı net görüyoruz ama yakın ve uzağı aynı anda net göremiyoruz!

ÖRNEK: elimizde gözümüzden 15 cm uzakta bir obje tutalım. Bu objenin görüntüsünün 24 mm (yani retina üzeri) ye düşmesi için lensin fokal mesafesi ne olmalı?

Peki, gözümüzde 100 m uzakta olan bir objeye bakarken, yine görüntüyü 24 mm ye düşürmek için lensin fokal mesafesi ne olmalı?

(obje ne kadar uzakta ise d_i  f ye o kadar yaklaşır)
İşte bu ince ayarı lensimiz silier kasların da ilişkisiyle AKOMODASYON yaparak başarıyor!!

Göz gelen ışığı retinada algılar: Retina da gözün ışığı algılamasını sağlayan 2 tip fotoreseptör bulunur, rod’ lar (basil’ ler) ve kon’ lar (koni’ ler) . Işık, bir fotoreseptör hücreyi uyardığında, beyne elektriksel bir sinyal gitmesini sağlayacak kimyasal işlemleri başlatır. Gözdeki fotoreseptör hücrelerin çoğu rod’lardır ki bunlar ışığın gücünü (intansite) algılar ama rengini algılayamazlar . Rodlar tüm retina yüzeyinden beyne, göze gelen ışığın hangi intansitede olduğu bilgisini verirler.
Konlar kırmızı yeşil mavi renkleri algılar: Ama gözlerimiz siyah-beyaz görmüyor ki, renkli görüyor! Retinada rodlardan (basil) başka kon (koni) adı verilen 3 farklı fotoreseptör yapısı vardır: Kırmızı, yeşil ve mavi. Kırmızı ışık sadece kırmızı konları uyarır, açık mavi renkle mavi ve yeşil konlar uyarılır.
İnsan gözünde tipik olarak 125 milyon rod hücresi ama yalnız 6 milyon kon hücresi vardır. Daha az sayıda kon hücresi olması az ışıklı ortamda renk farklarını algılayamamamıza neden olur.

REFRAKSİYON BOZUKLUKLARI:
Bir objeden gelen ışık ışınlarının net görülebilmesi için, ışınların gözün iç arka tabakası olan retina üzerinde odaklanması (foküs) gerekir.

UZAĞA BAKARKEN:

Işık ışınları retinaya odaklanmazsa, bir kırma kusuru vardır.
Kırma kusurları: miyopi, hipermetropi ve astigmatizmadır.

YAKINA BAKARKEN:

Emetropi: uzaktaki bir cisimden gelen paralel ışınların veya yakına bakarken bir cisimden gelen ışınların (yakına bakma durumunda lensin akomodasyon yapması gerek tabii) retinaya düşürülebildiği durumdur.
Ametropi: Uzağa veya yakına bakışta obje görüntüsünün retina üzerine düşürülememe halidir. Yani “refraksiyon bozukluğu” mevcuttur:
1) MYOPİ de göz refraktif mekanizmalara göre daha uzun anatomik yapıda veya refraktif mekanizmalar “fazla kırıcı”dır. Görüntü retinanın önüne düşer.

Sıklıkla 1. ve 2. dekadda ortaya çıkar. 25 yaşın üzerinde nadiren başlar (diabet ve/veya katarakt yok ise. Genetik önemli. Ortaya çıkış sonrası ilerletici faktör olarak “yakına iş yapma” (ders çalışma, kitap okuma, cep telefonu, bilgisayar gibi) düşünülmüş.

SORU: Sıklıkla yakın görüş daha iyi, uzak görüş sıkıntılı. Neden?
CEVAP: myop kişinin akomodasyon yapmasına gerek yok. Elindeki objeyi gözüne biraz yaklaştırır ve zaten retina önünde olan obje görüntüsü retinaya düşmüş olur! ÖRNEK: Resimde 4D myopisi olan kişinin objeyi 25 cm e getirerek net göreceği, 3D myopisi olanın objeyi 33 cm e getirerek net göreceği anlaşılıyor.

KLİNİK BULGULAR:

• Düşük myopi: Genellikle < 3D myopi için kullanılır. Düzeltilmemiş myoplar uzağı bulanık, yakını net görür.
• Orta derecede myopi (-3.0) – (-6.0) D: yakın görme de çok iyi değil bunlarda. Ayrıca pigment dispersiyonu (irisden pigment hücresi salınımı) ve sonucunda pigmenter glokom (ön kamara açısının pigmentle tıkanması sonucu göz içinde yapılan-devir daim yapan-daha sonra toplar damarlarca boşaltılan hümör aköz adlı sıvının gözden drenajının bu bozulması) gelişebilir.
• Yüksek myopi: Uzak ve yakın görme bozuk. Vitreusdaki hücre dejenerasyonuna bağlı göz önünde uçuşan hücre-gölge benzeri cisim görüntüleri. Retina da periferde dejeneratif değişiklikler, incelme ve/veya traumaya bağlı delik gelişimi, sonuçta (nadiren) retina dekolmanı olabilir.

2) HİPERMETROPİ’ de gözün “kırıcılığı az, zayıf”, görüntü retinanın arkasına düşüyor, konverjans retinanın arkasında gerçekleşiyor.
Yeni doğanda ve çocukta fizyolojik olarak (yani normal gelişimin bir parçası olarak) hipermetropi vardır. Neden?: Çünkü göz konverjans yeteneğini yeterince uygulayamayacak kadar küçük yapıda.
Hipermetropi yüksek miktarlarda değilse ve lens fokal uzaklığı değiştirebilmek için gerekli elastikiyete sahipse (40 lı yaşlardan sonra bu elastikiyet azalıyor, hatta giderek kayboluyor, buna PRESBİOPİ diyoruz) retinanın arkasına düşen görüntü AKOMODASYON yapılarak retina üzerine düşürülebilir.

Gözlük veya kontakt lensle düzeltilmemiş hipermetropide akomodasyonla görüntü retinaya düşürülemiyorsa kişi yakını ve uzağı bulanık görür.

Hipermetropi neden?

1. Göz ön arka çapı normalden küçüktür
2. Gözün normal gelişiminin parçasıdır- doğumda göz hipermetropiktir (2.5-3 Dioptri)
3. Erişkin dönemde devam ediyorsa yeterince gelişememiş bir göz söz konusudur.
4. Lens değişiklikleri (katarakt gibi)

HİPERMETROPİDE SEMPTOMLAR:

• Gözde yorgunluk hissi (silier kas akomodasyonu sağlayabilmek için uğraşıyor)  Astenopi
• Uzağı da yakını da net görememe (yakın daha da bulanık)
• Akşamüstleri artan baş ağrıları
• Okuma yaparken harflerin bulanması

KLİNİK BULGULAR:

• Çocuk ve gençlikte belli miktarın (yaklaşık 2.5- 3D) altında ise akomodatif amplitüd yeterli olduğundan gözlük gerekmez. Ancak, bu numaranın üzerinde ise şaşılık gelişme riski vardır.
• 30-40 yaşlarda akomodatif amplitüd yıllar içinde azaldığından yakına bakarken gözlük takmak gerekebilir.
• 45 üzeri yaşlarda uzak + yakın görme için gözlük düzeltmesi gerekir.
• Komplikasyon: Hipermetrop gözlerde ileri yaşta (gözlük kullanımına bağlı olmaksızın) ön kamara açısının (kornea arka yüzü-iris arası açı) doğuştan darlığına bağlı açı kapanması glokomu gelişebilir.

3) ASTİGMATİZMA:
Kornea ve lensin özellikle de korneanın sferik olmayan yapısı nedeniyle gelen ışınlar tek düzlemde kırılmaya uğramaz. Kornea kabaca yan duran bir rugby topu gibi ya da yan duran bir yumurtaya benzer şekillidir. Bu nedenle korneaya  gelen vertikal ve horizontal ışınlar farklı fokal noktalarda görüntü oluşturur.

ÖRNEK: Normal fizyolojik anatomide vertikal düzlem öne doğru daha çıkık, yani daha dik, yani daha kırıcıdır. Bu nedenle kornea ya vertikal olarak gelen ışınlar, horizontal olarak gelen ışınlardan daha fazla kırılır ve retinanın daha önünde bir görüntü oluşturur. Vertikal ışınlar retina da YATAY, horizontal ışınlar ise VERTİKAL görüntü oluşturur. Normal anatomik yapımızda korneanın vertikal düzlemin daha  dik olduğunu söylemiştik. İşte bu nedenle oluşan vertikal eksenin dik olduğu astigmatizma KURALA UYGUN ASTİGMATİZMA olarak adlandırılır.

SORU: Peki herkeste fizyolojik olarak astigmatizma varsa neden bazı kişilerde yüksek astigmatizma oluyor?
CEVAP: Bu kişilerde vertikal ve horizontal eksenler arasındaki kırıcılık farkı fazla

Astigmatizmanın nedeni bilinmiyor. Sıklıkla doğumda var ve artabiliyor. Myopi ve hipermetropi ile sıklıkla birlikte oluyor.
Astigmatizma uzak ve yakındaki ince detayları görmememize neden olur. Bu detayların tipik olarak astigmat eksenine göre vertikal olanlarını ya da horizontal olanlarını net görememe durumudur.

SORU: Bu resimde sizce ne tip astigmatizma var?
CEVAP: Resimde vertikal net, horizontal flu izleniyor. Ne demiştik, kurala uygun astigmatta yatay görüntü daha bulanıktı (korneanın vertikal bölümü daha dik, kırıcı, görüntüsü yatay oluşacak; yatay eksen daha bulanık dikey eksen daha net olacak) , vertikal görüntü daha netti. Demek ki bu görüntüyü gören kurala uygun astigmatı olan birisi.

Astigmatizma tedavisi korneanın bozulmuş şeklini kompanze eden silindirik lenslerdir.

REFRAKSİYON BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ:

• Gözlük: Hipermetropide konverjans sağlayan konveks, myopide diverjans sağlayan konkav, astigmatizmada silindirik camlar verilir.

Negatif lens: Diverjans yapan bir lensdir, konkavdır, myopiyi düzeltir.
Pozitif lens:   Konverjans yapan bir lensfir, konveksdir, hipermetropiyi düzeltir.

ÖRNEK: 1D lik lens ışığı 1 m de odaklar
2D lik lens ışığı 0.5 m de odaklar

• Kontakt lens
• Refraktif cerrahi ile…

PRESBİOPİ:
Akomodasyon yeteneğinin genellikle 40 lı yaşların başında azalması sonucu ortaya çıkar.
Yaşlanmaya bağlı fizyolojik bir durumdur; cisimlerin görüntüsü yeterince akomodasyon yapılamadığından retinaya düşürülemez. Görüntü hipermetropide olduğu gibi retinanın gerisine düşer.

Presbiopi öncesi kişi emetrop ise: Yakında bulanık görme başlar. Obje gözden daha uzakta tutularak net görüntü elde edilmeye çalışılır. Uzak görme etkilenmez.
Presbiopi öncesi hipermetropsa, presbiopi daha erken yaşta başlar
Yakın için konveks camlar verilir (hipermetropide olduğu gibi)