Çocuklarda Görme Muayenesi

Çocuklarda kırma kusurlarının tedavisinin önemi nedir? İlk görme muayenesi ne zaman yapılmalıdır?
Çocukluk çağındaki görme bozukluklarının en önemli yanı, erken dönemde tanınıp tedavi edilmezlerse, ileri yaşlarda tedavinin güç, hatta bazen imkânsız olabilmesidir. Görme doğumdan sonra başlayan ve beyin tarafından “öğrenilen”  bir fonksiyon olup, görme keskinliğinin ‘tam’ olarak nitelediğimiz ideal düzeye ulaşması 3.5-5 yaş civarında tamamlanmaktadır. En hızlı gelişim dönemi ise 0-1 yaş arası dönemdir. 0-1 yaş döneminin ilk 2-5 ayında ise üç boyutlu görme dediğimiz en üst düzey görme (derinlik hissi; stereopsis) gelişimi olmaktadır.

Kırma kusurları, şaşılık veya görme aksı (görüntünün göze girip retina dediğimiz görmenin tanımlandığı göz bölümüne ulaşma düzlemi) üzerinde olup obje görüntüsünün retinaya ulaşıma engel oluşturan anatomik problemler (göz kapağı düşüklüğü, katarakt gibi) erken dönemde (özellikle ilk 1yaşta) tanınıp tedavi edilmez ise, yaşam boyu geri dönüşümü, tedavisi zor olan  göz tembelliği (ambliyopi) ne neden olurlar.
Çocuklardaki görme problemleri üzerinde çalışan bir hekim olarak gönül ister ki anne-babada, diğer kardeş veya yakın aile fertlerinde kayma, gözlük kullanımı gibi, yeni doğan bebekte görme problemi olabileceği kuşkusu doğuran problemler olsun-olmasın,  tüm 0-1 yaşı arası bebekler göz doktorları tarafından muayene edilsin ve varsa görme problemlerinin erken dönemde tedavisi sağlansın.
1 yaş üzerinde tanı konup gözlük verilen, göz tembelliği olan bebeklerin bir kısmında ne yazık ki “üç boyutlu görme gelişim dönemi” atlandığından (derinlik hissi; stereopsis) gelişemiyor. Bu da çocuğumuzun örneğin bir pilot, bir cerrah ya da profesyonel bir tenis, basketbol oyuncusu vs. olamayacağını, diğer bir deyişle meslek seçiminde ve hayatının ileri dönemlerinde kısıtlamalarla karşılaşacağı sonucunu doğuruyor.
Bu nedenle bebeklerde her iki göz yapılarının kapsamlı bir oftalmolojik değerlendirme ile incelenmesi sonrası mutlaka refraksiyon muayenesi yapılır; bu muayene ile bebekte kırma kusuru varlığı değerlendirilir. Refraktif bozukluklar, gözlerin ışığı net bir şekilde odaklama yeteneğini bozarak, görme keskinliğinin azalmasına neden olabilir. Çocuklarda kırma kusuru sorunları ambliyopiye (göz tembelliği) ve/veya şaşılığa (gözlerin yanlış hizalanması) neden olabilir. Ambliyopi ve gözlük ihtiyacına bağlı gelişen şaşılıklar genellikle çocuklukta refraksiyon muayenesi ile belirlenen düzeltici gözlüklerle tedavi edilebilir. Bununla birlikte, ambliyopi ve/veya şaşılık tedavi edilmezse, bu koşullar geri dönüşü olmayan, derinlik hissi (stereopsis) kaybından yaşam boyu görme kaybına kadar geniş bir spektrumda görme problemlerine yol açabilir.

Görme bozukluklarının belirtileri nelerdir?

Bebek/çocukta görme bozukluğu, görme tembelliği ve şaşılık aileler tarafından nasıl anlaşılır?
Görme kusurları bazen ebeveynlerce anlaşılabilir belirtiler gösterebilir. Ancak çoğu zaman, çocuğun görme sorunundan ne kendisi, ne ebeveyn haberdar değildir. Bu durum ise, çocuğun rahat öğrenmesini engeller. Hatta bazen “zihinsel engelli” damgasını almasına bile sebep olabilir. Eğer çocuk televizyona çok yakından bakıyorsa, anne-babadan her ikisi ya da herhangi bir tanesi, kardeşlerden biri, birkaçı gözlük kullanıyorsa, çocuğun gözlerinden biri ya da her ikisinde devamlı ya da ara sıra fark edilen kayma (şaşılık) oluyorsa, çocuğun bir gözünün büyüklüğü normalden farklı ise (yüksek hipermetropi, myopi bulgusu olabilir) vakit kaybetmeden göz hekimine başvurulmalıdır. Ayrıca aileler çocuklarının görmesi hakkında basit testler yaparak fikir sahibi olabilirler. Örneğin çocuğun tanıyabileceği basit eşya ya da resimleri belli mesafelerden çocuğa gösterilerek görmesi hakkında kabaca bir fikir sahibi olunabilir. Bu testler mutlaka çocuğun gözleri tek tek kapatılarak, her bir göz için ayrı ayrı yapılmalıdır. Zaten tanımlanması en zor göz bozukluğu da tek taraflı olandır. Bunu aileler genellikle fark edemezler ve o çok değerli zaman da böylece kaybedilmiş olur.
Daha önce de belirttiğim gibi, özellikle hiçbir ön belirti saptanmayan olgularda, ki görme kusurlarının çoğu böyledir, mümkün olan en erken yaşta her çocukta görme muayenesinin yapılmış olmasının tartışılmaz önemi yine karşımıza çıkmaktadır.

Bebek ve konuşamayan çocuklarda gözlük için ölçüm yapılabilir mi? Çocuklarda görülen görme bozukluklarının ve göz tembelliğinin tedavisi nasıl gerçekleştirilir?
0-3.5 yaş bebeklerde ve konuşamayan çocuklarda kırma kusuru muayenesi göz hekimi tarafından rahatça yapılabilir. Gözde uyum mekanizmalarını engelleyen özel bir damlanın 10 dk ara ile çocuğun her iki gözüne göze damlatılması sonrası 30-40. dakikalarda kırma kusuru muayenesi yapılır. Göz hekimi kırma kusuru saptamışsa hangi olguların gözlükle, hangilerinin gözlüksüz olarak takip edileceğini bu konulardaki bilimsel çalışma verileri ve kişisel tecrübeleri doğrultusunda değerlendirir. Bu kusur ile birlikte göz tembelliği saptanmışsa,  uygulanacak tedavinin esası, gözlüğün belli bir süre tek başına kullanılmasını takiben sağlam gözün kapatılması tedavisine geçmektir. Kapama tedavisi zayıf gözün kullandırılmasına dayanır. Sağlam gözün özel bir bandajla haftalar bazen aylar boyunca kapatılmasıdır.
Şaşılık varsa ve buna bağlı göz tembelliği de  ilave olarak gelişmişse, planlanacak herhangi cerrahi müdahaleden önce mutlaka göz tembelliği tedavisi yapılır. Ameliyat öncesi doktorun planlayacağı bir dönem boyunca kapama tedavisi yapılır, sonrasında ameliyat uygulanır, Ameliyat sonrasında, bazı durumlarda bir müddet daha kapama yapılmaya devam edilmesi gerekebilir. Aileler kayma ameliyatından sonra herşeyin yoluna girdiği düşüncesiyle kapama yapmayı bırakabilmektedirler. Tek başına cerrahi müdahale, oluşmuş göz tembelliğini gideremez.
Göz doktorunuz kapamanın nasıl yapılması gerektiği ve kapama sırasında ne gibi şeyler yapılması gerektiğini size açıklar. Bundan sonrası ise tamamen sizin sabrınıza kalmıştır. Çocuklar kapama yapılmasından hiç hoşlanmazlar,  bunu reddederler. Bunun nedeni çocuğun iyi gören gözünün kapatılıp az gören gözü ile görmeye zorlanmasıdır. Bu itiraz nedeni ebeveynlerin anlaması gerekir. Kim az gören gözüyle günü geçirmeye mahkûm edilmeyi ister ki?  Ancak ebeveyn olarak bu dönem, sizin ilgi ve sabrınızla, başarılı bir şekilde yaşanabilir. Zaten az gören gözün görmesi arttıkça, çocukların kapamaya olan itirazları azalacak ve aile bunu hemen fark edecektir! Yaşamları boyunca göz tembelliklerinin mevcudiyeti nedeniyle yaşayacakları sıkıntıları düşünerek bu günlere sabırla yaklaşmak gerekir.

Çocuğumun gözüne damla konmadan gerçek gözlük numarası anlaşılabilir mi?
Hayır!! Anlaşılamaz!! Bunun nedeni, damlaların gözün uyum veya odaklanma yeteneğini geçici olarak sınırlamasıdır. Bu, kırılma hatasının hassas bir şekilde belirlenmesini sağlar.
Retinoskopi (genişleme yapan damlalar konması sonrası yapılan göz muayenesi), çocuklarda ve gelişimsel olarak gecikmiş yetişkinlerde kırma kusurunu belirlemek için kullanılır.
Retinoskopide retinoskop adı verilen bir el aleti göze bir ışık demeti yansıtır Işık göz boyunca dikey ve yatay olarak hareket ettirildiğinde, muayene eden kişi gözün arkasından yansıyan ışığın hareketini gözlemler. Muayene eden kişi daha sonra lensleri artı (hipermetropide) veya eksi (myopide) gözün önüne yerleştirir. Lens gücü değiştikçe, yansımanın yönünde de buna karşılık gelen bir değişiklik olur. Muayene eden hekim hastanın kırma kusurunu gösteren bir mercek gücüne ulaşana kadar mercekleri değiştirmeye devam eder.

Konuşma dönemi sonrası (3.5 yaş) görme muayenesi:
Görme gelişimlerini engelleyecek kırma kusurlarının % 95 inin tanısı 3.5-4 yaşında çocuklara yapılacak basit görme testleri ile kolayca konabilir ve ambliyopi varlığı saptanırsa 7 yaşına kadar tedavi edilebilir. Herhangi bir görme azlığı şüphesinde, arasıra veya kalıcı kayma varlığında  her iki göze damla konarak refraksiyon muayenesi yapılır ve kırma kusuru araştırılır.
3.5 yaşındaki bir çocuğun görme düzeyi, bu yaş grubuna yönelik ve görme düzeyini logaritmik değerlerle belirleyen testlerle (muayenehanemizde Lea testi kullanılmaktaır) rahatça anlaşılabilir. Lea sembol testi, logaritmik artışla yapılmış olduğundan son derece güvenilirdir. Bu yaşta normal görme düzeyi 0.5 Decimal Lea düzeyindedir. Daha önce bahsedildiği üzere, çocukların görme kabiliyeti 3.5-5 yaşında yaklaşık yüzde 100’e (1.0 Decimal Lea) ulaşmaktadır. (Ülkemizde aile hekimlerince 3.5 yaştaki tüm çocuklara tarama amaçlı Lea testi kullanılmaktadır; bu konuda tarafımdan da 2 yıl süresince çeşitli defalar aile hekimlerine eğitim verilmiştir. Lea sembol testinin 12 yaşa kadar en güvenilir görme testi olduğu yayınlarda gösterilmiştir).
Burada özellikle belirtmek isterim ki ambliyopi (göz tembelliği) tedavisine cevap en fazla 0-7 yaş arasında olabilmektedir. Göz tembelliği teşhisinin 7 yaşından sonraya kalması ise, tedavideki fayda oranının büyük ölçüde azalmasına neden olacaktır. Tanı konmasındaki gecikme ömür boyu kısmen görme özürlülüğüne yol açacaktır.

Kırma kusurlarının önlenebilmesi için hamilelik ve bebeklik döneminde dikkat edilmesi gereken unsurlar var mıdır?
Myopi ve hipermetropi ve ambliyopi gelişimin saptandığı bazı olgularda ailesel geçiş gösterilebilse de bu olgularda henüz genetik geçişin ne şekilde olduğu tanımlanabilmiş değildir. Ayrıca birçok olguda genetik özellikler saptanmasa da kırma kusurları ortaya çıkabilmektedir. Kırma kusurlarının gelişim nedenlerini bilmediğimizden hamilelikte dikkat edilmesi ya da uygulanması gereken unsurlar olup olmadığını henüz bilemiyoruz. Doğumdan sonraki süreçte ise bir dönem bebeklerin tamamen karanlık ortamda uyutulması gerektiği, hafif ışıklı ortamlarda uyutulmalarının myopi gelişimini arttırdığı, bu nedenle bebeklerin gece lambası olmadan karanlıkta uyutulmalarının gerektiği ile ilgili yayınlar yapılmıştı ancak sonraki yayınlarda bunun doğru olmadığı yönünde sonuçlar alınmıştı.

Çocuklarda gözlük kullanım nedenleri erişkinlerle aynı mıdır?
Çocukların görme sistemi özellikle yaşamın ilk 5-6 yılında büyüyüp geliştiği için normal görme gelişiminin sağlanmasında gözlük önemli bir rol oynar.
Bir çocuğun gözlüğe ihtiyaç duyması erişkinlere göre farklı nedenler de içerir:

1. Çocuğun çevresinde daha işlevsel olabilmesi için daha iyi görme sağlamak
2. Kaymanın geliştiği (şaşılık) durumlarda gözlerin düzelmesine, hizalanmanın yeniden sağlanmasına yardımcı olmak
3. Zayıf bir gözün (ambliyopik göz veya tembel göz) görüşünün güçlendirmesini sağlamak Bu, iki göz arasında belli düzey üzerinde bir numara farkı olduğunda (anisometropi) ortaya çıkabilir. Örneğin bir göz normal olabilirken, diğer göz miyop, hipermetrop veya astigmat nedeniyle ciddi derecede gözlük ihtiyacına sahip olabilir
4. Diğer gözde zayıf görüş varsa sağlam göz için koruma sağlamak. İşlevsel olarak monoküler (tek gözü gören) olan çocuklar, iyi gören gözlerindeki görmenin ömür boyu korunması gibi ek bir amaç için de gözlüğe ihtiyaç duyarlar.

Yakından okumak, karanlıkta okumak gözleri bozar mı?
Yakından okumak, karanlıkta okumak gözleri bozmaz. Yakından okumak gözlerin uzağa bakmasına göre daha yorucu bir fonksiyon olduğundan, uzun zaman sürtesince yapıldığında gözde yorgunluk hissine neden olabilir. Sağlık açısından sakıncalı değildir.

Çocukların 3D Video oyunlarına ve televizyona maruz kalması tehlike içerir mi?
Nintendo ve diğer büyük elektronik üreticileri, yakın zamanda, ebeveynlerin altı yaşından küçük çocukların yeni nesil 3D video oyunlarını oynayarak geçirdikleri süreyi sınırlamaları gerektiğini tavsiye eden uyarılar yayınladılar.
Bu tür video oyunlarında oynamanın gelişen görsel sisteme zarar verdiğini gösteren veya hatta öne süren yayınlanmış hiçbir bilimsel veri yoktur. Mevcut bilimsel verilere dayanarak, her yaştan çocuğun video oyunları oynamak için zamanlarını sınırlaması için muhtemelen birçok geçerli neden olsa da, çocuğun görsel potansiyeline zarar vermek bunlardan biri değildir.
Çocuklara bilgisayar oyunları oynatmak ile ilgili ailelerin belirgin bir çekinceleri var. Oysa şaşılık hekimleri son yıllarda özellikle göz tembelliği tedavisinde ve dışa kaymaların (ekzotropya) kontrolünde, bilgisayar oyunlarını tedavi protokolünün bir parçası olarak görüyorlar. Şöyle ki bilgisayar oyunları, özellikle araba yarışı gibi hızlı koordinasyon gerektiren oyunlar el-göz-beyin koordinasyonunu inanılmaz şekilde destekleyerek gözden beyne giden nörolojik yolakların kuvvetlenmesini sağlıyor. Göz tembelliği ve/veya ekzotropya olan çocukların ailelerine yıllardır kapama süresinin 1.5-2 saatlik bölümünde bilgisayar oyunları oynatmalarını öneriyoruz. Yıllardır bundan büyük fayda gördüklerini deneyimliyoruz.